様式第2号(第7条関係)
所得見込額申請書

年　　月　　日　　
　宮古島市長　　　　様

申請者(被保険者)　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

1　営業等の所得(不動産所得・譲渡所得など)額の見込の申告
　(年間の平均的な月収を算定するために、収入額及び必要経費額を申告してください。)
　	営業に係る収入額①	必要経費額②	各月の実収月額③(①－②)	
1月	　	　	円	
2月	　	　	円	
3月	　	　	円	
4月	　	　	円	
5月	　	　	円	
6月	　	　	円	
7月	　	　	円	
8月	　	　	円	
9月	　	　	円	
10月	　	　	円	
11月	　	　	円	
12月	　	　	円	
申請月以前実収月額(③(　　　　箇月)の合計額)④	円	
申請月以降の見込実収月額((　　　　箇月)の合計額)⑤	円	

所得見込額　　(1)見込実収年額　　④＋⑤　　　　　　　　　　円
　　　　　　　(2)　　(1)により難い場合の理由及び見込額の計算
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

2　年金所得(年金所得申告書)
　年金収入のある世帯員の氏名	　	　	添付書類等
　・年金振込通知	
　1月～12月の支給見込額　　①	円	円		
			市使用欄	
公的年金等控除額②	円	円		
所得見込額
(①－②)　　　③	円	円		
＊2ページ目もご記入ください。

3　給与所得(給与所得申告書)
　給与収入のある世帯員の状況	氏名	　	　	添付書類等	
				離職済の場合
□源泉徴収票
□離職証明書又は給与明細書
□雇用保険受給資格者証の写
在職中の場合
□給与証明書又は給与明細書	
	就職状況	□離職済
□在職中	□離職済
□在職中		
年間収入見込額①	申請時までの支給額(非課税手当除く。)1月から(　　)月まで	円	円		
	申告時以後の支給見込額
(　　)月～12月	基本給
　×(　　)月分	円	円		
		諸手当(非課税除く。)
　×(　　)月分	円	円		
		賞与・年末手当	円	円	市使用欄	
		計	円	円		
①の給与収入額による給与所得見込額	円	円		

市使用欄
(世帯所得の見込額)
項目	金額	備考	
営業等の所得(事業所得・不動産所得・譲渡所得など)の見込額	円	1で算出した額を記載	
年金所得の見込額	円	2で算出した額を記載	
給与所得の見込額	円	3で算出した額を記載	
他の所得の見込額	円	1～3以外の所得の見込を記載	
合計額	円